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溶栓禁忌未必抗凝禁忌醫療事故
作者:李曉東來源:找法網日期:2020年01月29日
溶栓禁忌未必抗凝禁忌醫療事故

       原告X X訴稱:2011年10月31日,患者楊X X(以下簡稱患者)因左側股骨下段骨折入住X X縣中醫院,2011年11月18日做內固定手術后出院。2012年4月18日,患者因內固定鋼板斷裂,再度入住X X縣中醫院,后經該院指定,患者于2012年4月23日轉入人民醫院住院治療。4月27日12時40分,患者被推進人民醫院手術室。4月28日5時15分,醫生宣告患者死亡。據死亡醫學證明書所載:直接導致死亡的疾病或情況為肺栓塞。
        患者死亡本是一件不該發生的事情。然而僅僅因為骨折卻死在手術治療過程中。患者的死亡給原告帶來極大的精神痛苦和創傷。人民醫院的醫務人員在治療過程中存在嚴重的操作不當、玩忽職守和醫療過失,導致患者死亡,應當負有不可推卸的責任。故起訴要求法院判令人民醫院賠償原告各項損失。按照20%的責任比例,應包括以下損失:死亡賠償金123995元、喪葬費5606元、被扶養人生活費3960元。此外要求人民醫院賠償原告交通費3800元、精神損害撫慰金2萬元。鑒定費及訴訟費由人民醫院承擔。
       人民醫院辯稱,患者手術前診斷明確,術前我院醫生交代了治療風險。術中發現患者局部有感染,也按照規范進行了處理。在手術中,患者突然發生肺栓塞,屬于醫療意外,是骨科圍手術期的風險。這種風險在術前也向患者家屬進行了交代,發生后我院醫生也進行了及時的搶救,但是因為病情嚴重,搶救無效死亡。我院的治療不存在過失,因此不同意原告的訴訟請求。
經審理查明:
一、患者的身份情況及與原告的親屬關系
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二、患者的治療過程
       根據患者在人民醫院的住院病歷記載:2012年4月23日,患者因左股骨骨折內固定術后6個月,感覺患肢疼痛腫脹、活動受限,就診于人民醫院。經相關檢查診斷為:左股骨骨折不愈合,內固定斷裂,擬于4月27日行左股骨內固定取出、LISS內固定、自體髂骨植骨術。4月27日實施手術,術中切開暴露內固定板釘后發現股骨斷端膿液流出,考慮更改手術方案。遂向家屬溝通后將手術方案更改為內固定取出后斷端清創引流外固定架固定術。術中患者突然出現心跳呼吸驟停、意識喪失,考慮肺栓塞,予氣管插管、胸外心臟按壓等緊急搶救后,患者血壓心率逐漸上升,病情穩定,手術繼續進行。術后患者被轉入重癥監護室,予抗炎補液脫水抑酸等治療,患者病情逐漸加重,于4月28日5時15分因搶救無效死亡。
三、司法鑒定情況
       本案在原告訴訟前,經雙方當事人同意,本院組織雙方當事人進行立案前鑒定。原告申請就人民醫院的醫療行為是否存在過錯,是否與患者的死亡存在因果關系及參與度進行鑒定。經X X市高級人民法院隨機確定由X XX X物證鑒定中心(以下簡稱X X鑒定中心)進行上述鑒定。


        2013年3月28日,X X鑒定中心出具《法醫臨床司法鑒定意見書》,分析認為:被鑒定人死后未 進行尸體解剖病理檢驗,準確判斷其死亡原因存在困難。根據送審的病歷材料,結合被鑒定人整個病情發展經過,我們認為被鑒定人符合肺栓塞導致死亡。人民醫院對被鑒定人的診療行為是否存在過錯,以及因果關系、參與度等問題需要具體分析:

       “肺栓塞(pulmonryembo1ism,PE)是由于肺動脈的某一支被栓子堵塞而引起的嚴重并發癥,最常見的原因是深靜脈血栓形成(DVT)。肺栓塞造成血流動力學不穩定,即休克狀態,稱為大塊肺栓塞或急性肺栓塞。PE的發病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。肺栓塞一旦發生,會有l0%的病人死于肺栓塞(5萬人)。其死亡率占全部死亡原因的第三位,僅次于腫瘤和心肌梗死。未經治療的肺栓塞病死率甚至達60%以上,而得到及時診斷和治療者,病死率可以降至2%~8%。
       目前,國內對PE的警惕性不高,正確診斷率低,誤診率高。骨科圍手術期肺栓塞多急性發作,準確診斷是治療的關鍵。肺動脈造影雖然是診斷的‘金標準’,但對于急性或重癥肺栓塞,緊急狀態下,病情重,易猝死,特別是圍手術期,過多的搬動可能促使更多深靜脈血栓脫落,常常不能立即接受各種影像學檢查。因此,早期臨床診斷有賴于對肺栓塞的認識,結合癥狀、體征及床邊的輔助檢查綜合分析。由于骨科患者長期臥床、手術、創傷、下肢或盆腔靜脈血栓或靜脈炎等病史,出現上述臨床癥狀和體征,同時結合心電圈、動脈血氣分析、胸部X線片、D-二聚體及超聲心動圖等,即可早期臨床診斷。”(X X主編“骨科手術并發癥預防和處理》,,出版社2006年6月第2版第3~9頁)
“抗凝治療是肺血栓栓塞癥的基礎性治療方法,可以顯著提高患者的生存率,降低血栓栓塞的復發率。抗凝治療的適應證:對血壓正常且無右心室功能不全的急性肺血栓栓塞癥低危險組患者應給予抗凝治療;對有血壓下降和右心室功能不全的大塊肺血栓栓塞癥患者,應先行溶栓治療,隨后使用抗凝治療;對血壓正常而右心室功能不全的次大塊肺血栓栓塞患者,無論是否溶栓,也都應該進行抗凝治療。抗凝治療的禁忌證和并發癥:禁忌癥包括活動性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴重高血壓等,在急性肺血栓栓塞時多不是絕對禁忌癥。主要并發癥是出血。”(王X X主編《內科學》,,出版社2006年12月第l版第67頁)


        被鑒定人2012年4月27日入院后經X線等相關檢查證實其存在左股骨骨折不愈合,內固定斷裂,具有手術治療的適應證,術前檢查被鑒定人一般情況良好,白細胞正常,胸片、心電圖正常,傷口未見感染跡象,C反應蛋白和血沉高,院方考慮與被鑒定人具有類風濕性關節炎病史有關。被鑒定人術前全身感染及骨髓炎的表現不明顯,院方手術方式選擇合理,手術風險均已向家屬知情告知并簽字。術中發現骨折斷端膿液流出后及時與家屬溝通,并將手術方案更改為斷端清創引流外固定架固定術。院方上述醫療行為符合常規,不存在過錯。

       但是,被鑒定人術中15:45突然出現血壓下降、心跳呼吸驟停、意識喪失,院方迅速予以氣管插管、心外按壓等搶救并請相關科室會診,高度懷疑肺栓塞可能,15:50被鑒定人血壓心率血氧逐漸上升,搶救成功,術后轉入重癥監護室,予脫水降顱壓、抗炎補液等治療,被鑒定人病情持續逐漸加重,于4月28日5:15因搶救無效死亡。被鑒定人疾病基礎、病危時臨床表現、胸片、心電圖等檢查均符合急性肺栓塞的特征。急性肺栓塞病情兇險,病死率高,及時有效的治療能顯著降低死亡率,其中抗凝治療是最基礎最重要的治療方法之一,它所帶來的益處遠大于隨之而來的潛在出血的危險,而且出血可防可治。

       被鑒定人左下肢術后是溶栓治療的禁忌證,但并非抗凝治療的禁忌證,且創傷骨科會診也認為“外科情況允許盡快加用速碧林抗凝及抗血小板治療”,但院方從被鑒定人發病到死亡都未采取積極有效的抗凝治療,僅給予抗炎、補液、脫水、抑酸等基礎性治療,最終被鑒定人病情逐漸加重,搶救無效死亡。所以,我們認為,人民醫院對被鑒定人的診療行為存在過錯,該過錯與被鑒定人死亡存在因果關系。

       關于醫療過錯的參與度問題是法醫學鑒定的難點,在科學技術層面和法律實務層面都有不同的觀點,從法醫學鑒定的技術層面準確劃分責任比例是較為困難的。就本例而言,雖然人民醫院醫療行為存在過錯,但被鑒定人發病急驟,病情兇險,急性肺栓塞難以預測且病死率較高,就算院方及時抗凝也未必能挽救被鑒定人的生命,所以,從法醫學鑒定的技術層面考慮,本例醫療過錯參與度以10%左右為宜(參與度系數值為1%~20%)。
       原、被告均認可上述鑒定意見,但原告主張參與度應為20%,人民醫院主張參與度應為10%。
        本院認為:醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務,造成患者損害的,醫療機構應當承擔賠償責任。
       就醫療糾紛中的專業問題,法院可以根據當事人的申請,委托有資質的鑒定單位進行司法鑒定。對于鑒定人出具的鑒定意見,當事人可以進行反駁,但應當提出合理的理由以及充分的證據。否則鑒定意見應當作為法院認定事實的重要參考。

       本案中經當事人申請,本院委托司法鑒定單位進行了醫療過錯司法鑒定。根據鑒定人的意見:患者術后血壓下降、心跳呼吸驟停、意識喪失,臨床表現以及檢查結果等均符合急性肺栓塞的特征。急性肺栓塞病情兇險,病死率高,及時有效的治療能顯著降低死亡率,其中抗凝治療是最基礎最重要的治療方法之一,它所帶來的益處遠大于隨之而來的潛在出血的危險,而且出血可防可治。患者左下肢術后是溶栓治療的禁忌證,但并非抗凝治療的禁忌證。但人民醫院從患者發病到死亡都未采取積極有效的抗凝治療,僅給予抗炎、補液、脫水、抑酸等基礎性治療,最終患者病情逐漸加重,搶救無效死亡。因此人民醫院對患者的診療行為存在過錯,該過錯與被鑒定人死亡存在因果關系。本院認為,上述鑒定意見系鑒定人根據病歷資料以及臨床醫學權威著作等證據做出的客觀判斷,應當予以采信。

     就過錯參與度問題,人民醫院提出其異議,但考慮到過錯在患者死亡的各因素中居于的地位,本院認為應當參考鑒定人的意見,其責任程度應當認定為20%。人民醫院應當按照該比例,賠償原告因患者死亡造成的各項合理的財產損失。

        關于原告主張的喪葬費、死亡賠償金,其計算方法、標準符合有關法律解釋的規定,人民醫院應當按責任比例予以賠償。被扶養人生活費應當計入死亡賠償金。根據原告提供的證據,可證實原告范桂榮無勞動能力又無生活來源,符合被扶養人的條件。原告主張按照司法解釋規定的計算方法,根據有關統計數字,根據扶養義務人的人數計算被扶養人生活費,本院予以支持。原告主張的交通費,從其提供的“殯儀服務收費明細家屬確認單”可證實運送尸體的費用。由于屬異地運送尸體,由此造成的交通費,人民醫院應當按照責任比例賠償。原告主張全額賠償上述運尸費,沒有充分依據,本院不予采信。
因患者的死亡,給原告造成嚴重的精神痛苦,為此人民醫院應當賠償原告一定的精神損害撫慰金,具體數額由本院酌定。
本案進行的司法鑒定認定人民醫院存在過錯,而進行鑒定系當事人完成舉證責任的手段,鑒定費收取數額與過錯程度無關,故本院判決鑒定費由人民醫院負擔。
         本院判決如下:
一、本判決生效之日起十日內,被告X X大學人民醫院賠償原告X X死亡賠償金(含被扶養人生活費)十二萬七千九百五十四元二角七分、喪葬費五千六百零六元、交通費六百元、精神損害撫慰金二萬元。
二、駁回原告X X的其他訴訟請求。

溶栓禁忌未必抗凝禁忌醫療事故

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